quinta-feira, 13 de outubro de 2011

Estudo de Caso - so para ajudar

Estudo de Caso

Sra XOZ
Meníngeoma,
Hiponatrémia,
Desorientação

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
Medicina 3
Universidade Fernando Pessoa,
Faculdade de Ciências da Saúde
Licenciatura de Enfermagem

3º Ano


Porto, 2011
Índice

·       1) Introdução                                                 pág. 3

·       2) Avaliação Inicial                                      pág. 5

·       3) Internamento                                            pág. 7

·       4) Planos de Cuidados                                  pág. 10

·       5) Evolução do doente                                  pág. 17

·       6) Cuidados de Enfermagem na preparação da alta Clínica                                                              pág. 17

·       7) Conclusão                                                 pág. 18




1) Introdução
Somos as alunas de Enfermagem, do 3º Ano, a frequentar o Ensino Clínico de Enfermagem Médico-Cirúrgica II, Componente de Medicina, Mariana Liberdade e Virgínia Vieira, pertencemos ao Grupo de Estágio que se encontra no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, na Medicina 3, tendo como Auxiliares Pedagógicos a Sra. Enf. Liliana e a Sra. Enf. Zita.
            Este estudo de caso foi-nos solicitado como parte avaliativa do nosso ensino clínico, consiste num estudo pormenorizado sobre um único utente, que tenhamos tido ao longo do nosso estágio, o nosso principal objectivo académico é a melhor classificação que nos for permitida, tendo em conta que se trata de um dos elementos chave para a nossa avaliação, reflectindo que este estudo de caso foi realizado no final da 4ª semana de estágio, esperamos ainda um melhoramento relativamente á execução de Planos de Cuidados e ao levantamento de Diagnósticos de Enfermagem durante o resto do estágio.
             Nós decidimos fazer recair o nosso estudo sobre uma dos doentes dependentes que nos foi atribuída esta semana, devido à sua patologia.
            Tivemos como objectivo principal escolhermos um único caso, olhando para ele de forma holística e fazermos todo o trabalho teórico de enfermagem, que teríamos de fazer se fossemos nós as enfermeiras do serviço, como a avaliação inicial ao doente, vigiar a sua dieta, estarmos atentos aos seus exames complementares garantindo a sua comparência, saber as atitudes a tomar respectivamente à terapêutica que o doente faz, levantar diagnósticos de enfermagem e realizar planos de cuidados para esses diagnósticos levantados, saber avaliar a evolução do doente ao longo do internamento e os cuidados a ter, no âmbito da enfermagem, na preparação da alta clínica, ou seja é ficarmos a saber com estudar um doente como um todo desde o seu inicio clínico a fim de saber diagnosticar os seus problemas. O estudo de caso será um objecto que facilitará o nosso futuro como enfermeiras.
Nas seguintes folhas será apresentado o estudo de caso, identificaremos o doente, o motivo pelo qual foi internado, a história da doença actual, o historial clínico, a avaliação inicial de enfermagem, grande parte feita por nos e com alguma consulta do processo do doente, a terapêutica prescrita, a dieta, exames complementares de diagnóstico, atitudes terapêuticas, levantamento de problemas em enfermagem, o nosso plano de cuidados, a evolução do doente ao longo do internamento e os cuidados de enfermagem na preparação para a alta. Terminando então numa breve conclusão.
Uma pessoa é um ser holístico, um doente não é uma perna, um braço, uma factura, uma patologia ou um medicamento, é um conjunto de factores, é tudo o que abrange o indivíduo, tendo em conta que este é um ser biopsicossocial e espiritual. De tal forma todos os factores são importantes, daí a importância deste estudo de caso, salientar esse grande facto.



























2) Avaliação Inicial

Identificação do Doente:

Nome: Sra. XOZ
Data de Nascimento: 2 de Fevereiro de 1927
Idade: 84 anos
Naturalidade: Canidelo
Estado Civil: Viúva (há 40 anos), tem 7 filhos
Profissão: Reformada (ex-moleira)
Escolaridade: analfabeta
Religião: Católica - praticante
Familiar de Referência: Filho e Nora
Residência: S. Félix da Marinha (vive em casa com o filho e a nora)

Sinais Vitais no momento do internamento:
T.A.: 154/83 mm Hg
F.C.: 112 bpm
T.: 37.2ºC
Sat. O: 92%, a ar ambiente

n  Dor moderada (4)
n  Desorientada no tempo e no espaço,
n  Consciente,
n  Vigil
n  Colaborante dentro das possibilidades
n  Total de Escala de Coma de Glasgow: 14
n  (olhos: 4 espontânea; Resposta Verbal: 4 confusa; Resposta Motora: 6 obedece a ordens)
n  No auto cuidado de higiene é dependente em grau elevado
n  No auto cuidado de vestuário é dependente em grau elevado
n  No transferir-se é dependente em grau elevado
n  No posicionar-se é dependente em grau elevado
n  No auto cuidado de uso sanitário é dependente em grau elevado
n  No alimentar-se é dependente em grau elevado
n  No beber é dependente em grau elevado
n  Mantém integridade cutânea
n  Total de Escala de Braden: 16: risco mínimo de Úlcera de Pressão
n  (Percepção Sensorial: 4 sem limitação; Húmidade: 3 Pele ocasionalmente húmida; Actividade Física: 2 Sentado; Mobilidade: 2 Muito Limitada; Nutrição: 3 adequada; Fricção e Cisalhamento: 2 Problema Potencial
n   Edemas duros bimaleolares dos membros inferiores.
n  É normalmente visitada pela filha que lhe traz roupa lavada e lhe dá o almoço, e pela nora à hora do jantar
n  Não tem nenhum nome específico que goste de ser tratada
n  Desconhecem-se alergias medicamentosas




Motivo do Internamento:

Internada a 26/09/2011 para correcção da hiponatrémia

Queixa: agravamento da dor lombar habitual, tendo deixado de deambular, mas sem história de queda, traumatismo, queixas urinárias ou febre, tem períodos de desorientação, apresentou recusa alimentar a 24/09/2011.

Lista de Problemas:
- Hiponatrémia (124),
- Euvolémia
- Hiposmolaridade sérica (osmolaridade sérica de 259)
- Provável SIADH (por meningeoma de D3D4)
- HTA (controlada com IECA)
- Meningeoma (sob corticoterapia)


Historial Clínico:

Antecedentes pessoais:
- Hipertensão arterial
- Litiase vesicular
- Meníngeoma D3D4
Este é o seu primeiro internamento.


Medicação habitual:
- Perindopril 4 mg
- Ranitidina 150 mg
- Lepicortinolo 20 mg
- ADT 10 mg
- Tramal 50 mg
- Metoclopramida 10 mg
- Bromalex


Antecedentes Familiares
O pai faleceu aos 65 anos com problemas inerentes ao alcoolismo, a mãe faleceu com cerca de 96 anos supostamente de velhice, dos 8 irmãos que tem, uma irmã faleceu de cancro da mama e um dos irmãos faleceu com tuberculose.


3)  Internamento
Terapêutica e dieta
Terapêutica prescrita
·         Prednisona 20 mg Comprimido
·         Ranitidina 150mg comprimidos
·         Lisinopril 5 mg comprimido
·         Alprazolan 0.5 mg comprimido
·         Nistatina 100000 U.I.\ml Suspensão oral Fr 30 ml
·         Tramadol 100mg
·         Metoclopramida 10 mg
·         Sais de Re-hidratação
·         Enoxaparina 40 mg
·         Dexametaxona 4 mg
·         Lactulose 10g/15ml 1saqueta 15 ml /SOS

Dieta
·         Dieta Hipolipídica Mole


Exames complementares de diagnóstico
Analiticamente:
·         Sem alterações no Hemograma
·         Fx renal normal
·         Hiponatrémia 124


Atitudes terapêuticas
n  Dieta Personalizada Hipolípidica mole
n  Avaliar Sinais Vitais
n  Vigilância Estado de Consciência e suas alterações,
n  Vigiar presença de confusão e aparecimento de cefaleias
n  Inspeccionar membranas e mucosas
n  Gerir risco de queda, instituir as estratégias de prevenção de queda
n  Monitorizar taxas de eliminação e de ingestão
n  Monitorizar Peso
n  Avaliar sinais de insuficiência das supra-renais (hipotensão, perda de peso, fraqueza, náuseas, vómitos, anorexia, letargia, confusão e agitação)
n  Avaliar Dor
n  Monitorizar função intestinal
n  Avaliar antecedentes de uso de analgésicos
n  Avaliar náuseas e vómitos
n  Monitorizar sinais de depressão
n  Avaliar evidências de ocorrência de trombose
n  Monitorizar reacções de hipersensibilidade
n  Avaliar sinais de infecção


Levantamento de problemas em enfermagem
n  Risco de Obstipação
n  Estado Confusional Presente
n  Risco Moderado de Ulcera de Pressão
n  Risco de queda
n  Sonolência Presente
n  Auto Cuidado Higiene dependente grau elevado
n  Auto Cuidado Vestuário dependente grau elevado
n  Alimentar-se dependente grau elevado
n  Auto Cuidado beber dependente grau elevado
n  Auto Cuidado Uso de Sanitário dependente grau elevado
n  No transferir-se dependente grau elevado
n  No posicionar-se dependente grau elevado
n  Risco de Desidratação
n  Pele seca
n  Risco de infecção por CVP
n  Risco de ferida por CVP





4) Plano de Cuidados
Inicio
Diagnóstico
Intervenções
Resultados Esperados
Avaliação
01/10
Risco de Obstipação

Gerir Dieta
Mobilização do Doente
Massagem Abdominal
Hidratação Oral
Transito Intestinal Regularizado
Teve Dejecções a 9/10
27/09
Estado Confusional Presente
Gerir Comunicação
Vigiar Sinais Vitais e confusão
Orientar Pessoa no Tempo e Espaço
Gerir Ambiente Físico
Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (faixa abdominal e grades da cama)
Doente Calmo
Reduzir ansiedade do doente
Doente Orientado
A 04/10
Inicio
Diagnostico
Intervenções
Resultados Esperados
Avaliação
27/09
Pele Seca
Hidratar a Pele
Hidratar o doente
Promover bons cuidados de higiene
Pele Hidratada e Integra
Mantém Pele Seca
27/09
Risco de Queda
Gerir Comunicação
Vigiar Sinais Vitais
Gerir Ambiente Físico
Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (grades da cama e faixa abdominal)
Prevenção de Queda
Ausência de Queda
27/09
Risco Moderado de Ulcera de Pressão
Avaliar e vigiar integridade cutânea
Efectuar plano de posicionamentos
Posicionar doente
Hidratar a pele com creme hidratante
Prevenção de Ulcera de Pressão
Sem Sinais de Ulcera de Pressão

Inicio
Diagnostico
Intervenções
Resultados Esperados
Avaliação
27/09
Auto Cuidados Higiene Dependente grau elevado
Gerir Ambiente Físico
Incentivar Autonomia
Dar banho  
Lavar a boca
Auto Cuidado Higiene Dependente grau moderado
Auto Cuidado Higiene Dependente grau elevado
27/09
Auto Cuidado Vestuário Dependente
Gerir ambiente físico
Assegurar vestuário Adequado
Vestir doente
Incentivar Autonomia
Auto Cuidado Vestuário Dependente em Grau Moderado
Auto Cuidado Vestuário Dependente em Grau Elevado
27/09
Auto-Cuidado alimentação dependente grau elevado
Incentivar doente à autonomia
Gerir dieta e ambiente físico
Adequar posição à alimentação
Ajuda do doente a gerir a escolha da sua alimentação e estimular com cores apetitosas
Alimentar doente
Estimular o doente com cores e uma apresentação apetitosa
Pesquisa alimentos preferidos do doente e facilitar a sua administração
AC Alimentação grau moderado
AC Alimentação grau moderado
A 10/10
Inicio
Diagnostico
Intervenções
Resultados Esperados
Avaliação
10/10
Auto Cuidado  alimentação dependente grau moderado
Auxiliar Doente na alimentação
Promover autonomia do doente
Gerir dieta e ambiente físico
Adequar posição à alimentação
Ajuda do doente a gerir a escolha da sua alimentação
Estimular o doente com cores e uma apresentação apetitosa
Pesquisa alimentos preferidos do doente e facilitar a sua administração
AC Alimentação grau reduzido
AC Alimentação grau moderado
27/09
No Auto Cuidado beber Dependente em Grau Elevado
Hidratar doente varias vezes
Incentivar doente a beber
Manter água ao alcance da doente
No Auto Cuidado beber Dependente em Grau moderado
No Auto Cuidado beber dependente em Grau moderado 10/10
27/09
Risco de Infecção por cateter Venoso Periférico
Optimizar Cateter
Manter a Assepsia
Obturar cateter
Optimizar penso do cateter
Ausência de Infecção
Ausência de  Infecção
27/09
Risco de Ferida por CVP
Optimizar Cateter
Vigiar local da inserção do cateter
Vigiar presença de sinais inflamatórios
Vigiar integridade cutânea
Optimizar penso do cateter
Ausência de ferida
Ausência de ferida

27/09
Auto cuidado transferir-se dependente em grau elevado
Transferir o doente
Incentivar doente a transferir-se
Transferir-se em grau moderado
Auto Cuidado transferir-se dependente em grau moderado
A 10/10

27/09

Auto cuidado transferir-se dependente em grau moderado

Transferir o doente
Incentivar doente a transferir-se

Transferir-se dependente em grau moderado
Auto Cuidado transferir-se dependente em grau moderado
A 10/10
27/09
Auto cuidado uso do sanitário dependente em grau elevado

Optimizar fralda
Providenciar cadeira-sanita
Executar cuidados de higiene na zona perineal e/ ou perianal

Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado

Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado
A 10/10

27/09
Auto cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado
Optimizar fralda
Providenciar cadeira-sanita
Executar cuidados de higiene na zona perineal e/ ou perianal
Incentivar ao uso do sanitário

Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau reduzido

Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado


27/09
Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau elevado

Posicionar doente
Massajar Zonas de pressão
Aliviar pressão em zonas propicias a pressão

Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado
Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado
A 10/10


27/09
Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado

Posicionar doente
Massajar Zonas de pressão
Aliviar pressão em zonas propicias a pressão
Incentivar o doente a alternar posicionamento

Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau reduzido

Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado

27/09
Risco de Desidratação

Gerir Soroterapia
Hidratar doente
Incentivar doente a beber água

Ausência de Desidratação

Ausência de Desidratação


27/09
Sonolência Presente
Gerir espaço físico
Incentivar ao repouso
Gerir Comunicação
Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (faixa abdominal e grades da cama)


Doente Consciente


Doente Consciente





5) Evolução do doente
            A doente ao inicio chegou muito confusa, com sinais de desidratação e muito dependente, com o passar do tempo, começou por ficar mais orientada passando por ligeiros períodos de confusão e já para o final do internamento foi-se tornando mais independente. No momento da alta era já dependente em grau moderado para o reduzido em todos os auto cuidados



6) Cuidados de enfermagem na preparação para a alta
ü  Foram feitos ensinos ao prestador de cuidados
ü  Foi averiguado as condições sociais da doente e não há necessidade de cuidados continuados pós-alta clínica
ü  Incentivar à autonomia
ü  Aconselhamento do doente relativamente a futuras situações















7) Conclusão

Resposta aos objectivos:
Pensamos que desta forma tenhamos atingido os objectivos esperados, em termos académicos, relativamente ao estudo de caso serviu, de novo, para reflectir de forma holística sobre o doente, pois analisamos tudo o que é referente à pessoa.

Aspectos relevantes:
Neste estudo de caso podemos reflectir sobre o plano de cuidados referente a novos problemas de enfermagem e sobre a importância da realização dos respectivos planos de cuidados, levando a uma melhor prestação e continuidade dos cuidados de saúde
           

            

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